Deelname forum

Neem deel aan het Eerstelijns ServicePunt B.V. – PraktijkManagement Forum

Deelname aan het forum kan op drie manieren:

  1. U bent abonnee van het Eerstelijns ServicePunt B.V. (Word abonnee)
  2. U volgt een scholing via het Eerstelijns ServicePunt B.V. (Volg een scholing)
  3. U registreert zich middels het onderstaande formulier en betaalt een jaarlijks forumlidmaatschap van €85,- inclusief BTW.

Registratieformulier forumdeelname:

    Persoonsgegevens

    Voornaam (verplicht)

    Voorletter(s) (verplicht)

    Tussenvoegsel(s)

    Achternaam (verplicht)

    Aanspreektitel (verplicht)
    HeerMevrouw

    Praktijk/Organisatie

    Registratie adres

    Straatnaam

    Huisnummer (verplicht) plus toevoeging

    Postcode (verplicht)

    Woonplaats (verplicht)

    Factuuradres (indien afwijkend)

    Straatnaam

    Huisnummer plus toevoeging

    Postcode

    Woonplaats

    Contact gegevens

    E-mailadres (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Telefoonnummer mobiel/alternatief

    Overige vragen en/of opmerkingen