Deelname forum

Neem deel aan het Eerstelijns ServicePunt B.V. – PraktijkManagement Forum

Deelname aan het forum kan op drie manieren:

  1. U bent abonnee van het Eerstelijns ServicePunt B.V. (Word abonnee)
  2. U volgt een scholing via het Eerstelijns ServicePunt B.V. (Volg een scholing)
  3. U registreert zich middels het onderstaande formulier en betaalt een jaarlijks forumlidmaatschap van €85,- inclusief BTW.

Registratieformulier forumdeelname:

Persoonsgegevens

Voornaam (verplicht)

Voorletter(s) (verplicht)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam (verplicht)

Aanspreektitel (verplicht)
HeerMevrouw

Praktijk/Organisatie

Registratie adres

Straatnaam

Huisnummer (verplicht) plus toevoeging

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Factuuradres (indien afwijkend)

Straatnaam

Huisnummer plus toevoeging

Postcode

Woonplaats

Contact gegevens

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Telefoonnummer mobiel/alternatief

Overige vragen en/of opmerkingen